2016年“1120心梗救治日”:胸痛胸闷,速打120!

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2018-10-03

  2016年10月6日凌晨,春雨医生创始人张锐突发去世,年仅42岁;10月31日,28岁的原国家队女排运动员霍萱突发急性心肌梗死永远离开了人世!随着冬季的来临,这样的悲剧越来越频繁上演,心肌梗死正在夺去越来越多的年轻生命!  急性心肌梗死是由于心脏的动脉血管(冠状动脉)突然闭塞导致心脏肌肉的血液供应中断而发生的心肌细胞的坏死,多数患者在发病时表现为急性胸痛、胸闷,大面积心肌梗死将诱发,抢救不及时就会导致死亡。

  《2015年中国心血管病报告》显示,心血管疾病已经成为我国城市和农村人群第一位的死亡原因,其中急性心肌梗死导致的死亡率增长更显著。 2015年著名的《刀》杂志发表的一项研究表明,我国急性心肌梗死患者的死亡率高于西方发达国家2~3倍。

  导致我国急性心肌梗死死亡率快速增长的原因包括两个主要方面,一是由于生活方式不健康、环境因素的变化等导致的发病率显著增长;而更主要的原因则是急性心肌梗死发病后没有得到及时恰当的治疗。 从已经完成的几项临床研究数据来看,导致患者未能得到及时救治的原因主要包括以下几个方面:  1、患者发病后呼叫/就医延误,错过最佳救治时间窗是主要原因  急性心肌梗死的救治强调“时间就是心肌、时间就是生命”,必须争分夺秒进行抢救,因为心肌梗死发生后随着时间的延长,坏死的心肌越来越多,能够恢复正常的心肌越来越少,死亡率也越来越高。 在发病后1小时内打通堵塞的血管,患者死亡率仅为1%,如果延迟到发病后6小时打通堵塞血管,则死亡率将会升高到6%以上。

从挽救患者生命和生活质量的角度出发,急性心肌梗死的最佳救治时间窗为发病后的2小时,俗称“黄金120分钟”,若能在120分钟内打通堵塞的血管,恢复心肌的血液供应,绝大多数心肌可以免于坏死。

  但遗憾的是,我国急性心肌梗死患者发病后绝大多数患者未能在120分钟内到达具有救治能力的医院,有些患者在急性胸痛发作后要自己先处理,抱着挺一挺就过去了的想法,也有些夜间发病的患者不想影响家人休息尽量熬到天亮再去医院,而白天老人在家发病后要等孩子下班回家再送医院等多种多样的原因导致许多患者失去了抢救的最佳时间窗。

中国急性冠状动脉综合征临床路径研究(CPACS)表明,我国急性心肌梗死患者从发病到到达二级医院就诊时间平均为5小时,而到达三级医院平均为8小时。

农村地区的患者延误时间更长。 因此,我国绝大多数急性心肌梗死患者未能在发病后120分钟即黄金救治时间窗内到达医院,这是导致我国急性心肌梗死患者预后不良的最主要原因。   2、患者发病后不愿意拨打120而是自己去医院看急诊  由于急性心肌梗死患者发病后早期随时可能发生心脏停跳而死亡,因此,建议所有急性胸痛患者应在发病后尽早拨打120,由救护车到达现场实施紧急救治后尽快将病人送至具有救治能力的医院接受专业救治,一旦在途中发生心脏停跳,医护人员可以立即进行心肺复苏。 但全国胸痛中心认证云平台数据库显示,我国急性心肌梗死患者中仅有10%左右是拨打120经救护车入院,而90%的病人是自行(步行、家属或自己开车或打出租车)到达医院看急诊,导致许多病人在送达医院的路上发生心脏停跳,因为没有得到及时心肺复苏而失去生命。   3、患者或家属对医院及医生的不信任导致决策延误  如前所述,急性心肌梗死患者的救治应争分夺秒地恢复心肌的血液供应,在有条件的医院应首选尽快使用急诊介入治疗(简称急诊PCI),这是打通堵塞血管的最有效手段,在不具备条件的医院如果患者就诊很早(通常要求最好是发病后3小时内)亦可以考虑使用溶栓治疗,大约60%~75%的患者可以被溶栓药物打通血管,但急诊介入治疗打通血管的比例在95%以上。 根据我国的医疗管理规范,上述两种治疗均需要获得患者或家属的知情同意后才能实施。

但不少患者或家属受到一些不实信息或别有用心的人发送的错误信息的误导,相信“支架技术是美国30年前就淘汰的技术,医院或医生为了赚钱才给患者实施此种手术”等等,还有些家属一定要等待所有亲属都到医院开会反复讨论后才能决定,也有些患者或家属要通过各种途径找到熟人咨询后才能决定等待各种理由就是不签字,即使救护车和医院想尽一切办法节省中间环节、不用挂号、不同办理住院手续、不用预交住院押金,实现先救治后收费,把患者送进了导管室,但患者或家属仍拒绝签署知情同意书。

导致白白浪费了早期最关键的救治时间,有时医护人员进行苦口婆心地说服教育也无济于事,个别家属甚至产生强烈对抗情绪引发医疗纠纷。

使医护人员既为患者因无知而失去最佳救治机会扼腕痛惜,也因不被信任而使医院和医护人员的一片赤诚之心不被理解倍感痛心。

  4、急救体系不适应急性心肌梗死救治的需要,院前急救与院内救治脱节  急性心肌梗死患者的救治效果很大程度上取决于首诊医院的救治能力,长期以来我国院前急救系统是按照“急诊就近”的原则设置的,院前急救系统的责任就是从发病现场将患者送至最近的医院,没有考虑送达医院的救治能力,导致许多急性心肌梗死患者被送至最近、但不具备救治能力的医院,需要经过较长时间延误后才能明确诊断再经二次转诊才能到达具有救治能力的医院。 即使是直接送至具有救治能力的大医院,因为缺乏院前急救与院内救治信息共享和沟通机制,院前救治与院内救治流程脱节,医院在救护车送达前对患者的信息一无所知,只有当患者被送达急诊科以后才开始启动院内救治流程,导致救治时间的延误。

另一方面,医院内部的救治流程也不快捷,多数医院没有专门为急性心肌梗死患者开通通道,仍然按照传统的先挂号再就诊、先缴费后救治的普通流程。 致使部分患者到达具有救治能力的医院后因医院内部延误而导致的预后不良。   上述几个方面的原因共同导致了我国急性心肌梗死患者在发病后早期未能接受最佳的治疗,因此,死亡率居高不下,即使能够存活,长期生活质量不好,许多患者早早就失去了体力劳动能力。   二、2016年“1120救治日”活动介绍  为尽快解决上述问题,在国家卫计委及各省市自治区卫生行政主管部门的领导下,心血管专业和急诊专业的学术组织近年来做了不懈努力,积极推动胸痛中心诊疗模式的建设,将院前救治(120)和基层医院救治流程与大医院的院内救治流程整合起来,形成区域协同救治体系,要求救护车到达现场后10分钟内完成心电图检查并立即传输到大医院的心血管内科值班医师手机上,由心血管科值班医师协助救护车进行确诊,明确诊断的急性心肌梗死患者要求由救护车绕行最近的基层医院、绕行大医院的急诊室直接将患者送进具有救治能力医院的导管室接受急诊介入治疗,以最大限度地节省救治环节和时间。 这种区域协同胸痛中心诊疗模式最早由广州军区广州总医院于2011年创建,目前已经被国家作为全国胸痛中心建设的标准模式,指定该院负责牵头制订了《中国胸痛中心认证标准》和《中国基层胸痛中心认证标准》,目前全国完成了9批认证,共有122家医院通过了认证。 胸痛中心建设和认证工作显著缩短了急性心肌梗死患者从呼叫120后或自行到达医院后的救治流程和时间,显著改善了急性心肌梗死患者的预后。

目前已经通过认证的胸痛中心从首次医疗接触到完成首份心电图的平均时间从32分钟缩短到6分钟,患者进入医院大门到开通血管时间从124分钟缩短到73分钟,急性心肌梗死患者院内死亡率从%下降至%。